悲劇を未然に防ぐことができなかった背景には、現場の対応力不足だけでなく、組織全体の管理不備がある。社会的批判の声は、直接現場にいたスタッフにとどまらず、体制を管理していた施設管理者・運営責任者へも向けられている。
障害のある児童を預かる福祉事業において、安全配慮義務の徹底は最優先されるべき基本中の基本だ。コスト削減や過重労働による現場の疲弊を放置し、安全教育を怠っていたとすれば、その経営責任は免れない。行政処分による事業停止や指定取り消しにとどまらず、民事上の賠償責任、さらには刑事責任の追及まで見込まれる事態へと発展している。
