当時の関係者や自治体担当者の証言、そして後に開示された内部資料を読み解くと、自治体や機関のあいだに横たわる「情報の断絶」が浮き彫りになる。香川県の児童相談所から都内への移管にあたり、虐待のリスク評価が十分に引き継がれなかったこと、そして親側の拒否姿勢に対して強い態度を取れなかったことが決定打となった。
あの日、玄関先で訪問した職員が面会を拒否された際、直ちに強制力を伴う立ち入り権限を行使できていれば、未来は変わっていたかもしれない。「プライベートな家庭への介入」をためらう従来の運用慣行が、重大な結果を招いたのだ。関係者らが語る苦痛に満ちた証言は、マニュアル依存の行政対応がいかに脆いかを痛感させる。